Ziel des Besonderen Solidaritätsfond ist es, Schwerkranken eine finanzielle Unterstützung zu sichern für außergewöhnliche medizinische Leistungen, die nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung übernommen werden, aber meist mit hohen Kosten verbunden sind. Der Fonds kann ebenfalls für besondere Arzneimittel intervenieren.

 

Die hierzu notwendigen Gelder bezieht der Fonds aus Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung. Der Jahreshaushalt ist allerdings begrenzt. Ob und in welchem Maße der Besondere Solidaritätsfonds interveniert, entscheidet das Kollegium der Arztdirektoren des LIKIV.

Wann kann ein Antrag auf Beihilfe eingereicht werden?

Ein Antrag kann eingereicht werden, wenn…

  • sich die Anfrage auf eine medizinische Leistung bezieht, für die weder eine Erstattung durch die gesetzliche Krankenversicherung noch durch irgendeine andere Gesetzgebung in Belgien, in Europa oder sonst wo auf der Welt vorgesehen ist. Hierbei kann es sich zum Beispiel um die Arbeitsunfallversicherung, die Versicherung gegen Berufskrankheiten oder Privatversicherungen handeln.
  • bereits alle eventuellen Rechte durch einen individuellen oder kollektiven Vertrag oder durch die belgische, ausländische oder internationale Gesetzgebung geltend gemacht wurden.
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Der Patient hat NICHT das Recht, die vorteilhafteste Erstattungsmöglichkeit zu wählen oder auf eine Erstattung zu verzichten, um eine Erstattung durch den Besonderen Solidaritätsfonds zu erhalten.

Welche Leistungen werden übernommen? Unter welchen Bedingungen?

Die erstattbaren Leistungen, die vom Besonderen Solidaritätsfonds genehmigt werden können, betreffen unterschiedliche Fälle und unterliegen bestimmten Kriterien:

  • Chronisch kranke Kinder

    Für chronisch kranke Kinder können die gesamten zusätzlichen Kosten, die durch die medizinische Behandlung entstanden sind, übernommen werden, falls folgende Voraussetzungen gegeben sind:

    • das Kind ist noch keine 19 Jahre alt
    • das Kind leidet an:
      • Krebs
      • Chronischem Nierenversagen, welches durch eine Peritoneal- oder Hämodialyse behandelt wird
      • einer andere lebensbedrohliche Krankheit, die eine Behandlung von mindestens 6 Monaten oder eine sich regelmäßig wiederholende Behandlung benötigt
    • die zusätzlichen Kosten innerhalb eines Jahres übersteigen die Summe von 703,56

     

    Außerdem:

    • muss die verschriebene Pflegeleistung einen wissenschaftlichen Wert besitzen und die Wirksamkeit ausreichend anerkannt sein.
    • darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen.
    • müssen die Leistungen durch einen Facharzt in diesem Bereich verschrieben und die Behandlung durch den Facharzt begleitet werden. Auch der Hausarzt darf diese Leistung verschreiben, insofern sie vorher schon einmal im Rahmen eines Behandlungsplanes durch einen Facharzt verschrieben wurde. Diese Ärzte müssen in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt sein.
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    Honorarzuschläge, Zuschläge für Einzelzimmer oder die Leihgebühr für medizinische Materialien wie z.B. für ein Krankenbett, werden nicht als medizinische Pflegeleistungen betrachtet.

  • Seltene Verschreibungen

    Die Leistung, die der Arzt verschrieben hat, ist selten und:

    • mit hohen medizinischen Kosten verbunden
    • bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit
    • hat das experimentelle Stadium überschritten
    • besitzt einen anerkannten wissenschaftlichen Wert, d.h. die Wirksamkeit muss von offiziellen medizinischen Instanzen anerkannt sein
    • wurde von einem Facharzt verordnet, der für die Behandlung der jeweiligen Krankheit in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt ist

    Außerdem darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen.

  • Seltene Krankheiten

    Die betreffende Krankheit ist selten und die verschriebene Leistung

    • ist mit hohen medizinischen Kosten verbunden
    • bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit
    • ist von einem Facharzt für diese Krankheit verordnet worden und dieser ist für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt

     

    Außerdem:

    • müssen die offiziellen medizinischen Instanzen die Pflegeleistung als eine spezifische physio-pathologische Annäherung an diese Erkrankung anerkennen.
    • darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen.
    • muss die verschriebene Leistung ganz spezifisch die seltene Krankheit behandeln und nicht etwa Komplikationen oder Symptome. Sie stellen keine „Seltenheit“ dar, selbst wenn sie ursprünglich auf eine seltene Krankheit zurückzuführen waren.
  • Seltene Krankheiten, die fortlaufende und komplexe Behandlungen benötigen

    Die betreffende Krankheit ist selten und

    • lebensbedrohlich
    • erfordert eine kontinuierliche und komplexe Behandlung
    • ist mit hohen Kosten verbunden

     

    Außerdem:

    • darf keine therapeutische Alternative im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen.
    • wurde die Pflegeleistung im Rahmen eines Behandlungsplans (präzise Beschreibung der Pflege) von einem Facharzt für diese Krankheit verschrieben, welcher für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt ist.
  • Vorrichtungen und Leistungen, die medizinisch-technisch innovativ sind (außer Medikamente)

    Mit “innovativer medizinischer Technik” sind medizinische Leistungen gemeint, die neuartig sind (z.B. neuartige Implantate oder medizinische Geräte). Das heißt, ähnliche Leistungen mit gleicher Wirksamkeit dürfen noch nicht bestehen. Falls die Anfrage sich auf eine neuartige medizinische Leistung (nicht auf ein Medikament) bezieht, müssen folgende Voraussetzungen gegeben sein:

    • der Einsatz dieses neuartigen Gerätes oder der Pflegeleistung ist kostspielig und selten.
    • offizielle medizinische Instanzen müssen diese Behandlungsmethode als die einzige Therapiemöglichkeit anerkennen, die für die betreffende Krankheit in Frage kommt.
    • die medizinischen Leistungen oder Geräte müssen das experimentelle Stadium überschritten haben.
    • nachdem eine Auswertung zwischen dem Preis-Leistungsverhältnis erstellt wurde, muss ein deutlicher Mehrwert sichtbar sein.
    • der hierfür zuständige technische Rat muss eine Anfrage auf Auswertung des medizinischen Mehrwerts und/oder eine Anfrage auf Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung für dieses medizinische Gerät oder diese medizinische Leistung erhalten haben.
    • die medizinische Leistung und/oder das Gerät müssen zum Zeitpunkt der Ausführung der Behandlung in einer Liste aufgeführt sein, die das Versicherungskomitee des LIKIV erstellt hat. Die Einschreibung in diese “begrenzte” Liste ermöglicht die Rückerstattung des Gerätes oder der medizinischen Leistung.
    • der Einsatz der neuartigen Behandlung oder des medizinischen Gerätes wurde durch einen Facharzt für diese Krankheit verschrieben, der für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt ist.
  • Innovative Medikamente

    Ihr behandelnder Facharzt kann eine Anfrage für die Einnahme eines neuartigen Medikaments stellen und zwar an den verantwortlichen Arzt, der das Programm des betreffenden Medikaments leitet.

     

    Wenn diese Anfrage während einer laufenden Behandlung einer Patientengruppe mit der betreffenden Erkrankung gestellt wird, kann der verantwortliche Arzt eine individuelle Anfrage an das Kollegium der Arztdirektoren des LIKIV richten. Der verantwortliche Arzt muss dafür folgende Unterlagen einreichen:

    • Eine begründete Entscheidung für die Einnahme des Medikaments
    • Eine Verordnung und den medizinischen Bericht, der den Therapieansatz, die Dosierung usw. beschreiben. Außerdem muss dieser Bericht Kriterien beinhalten, die den Einbezug des neuen Patienten in die bereits bestehende Patientengruppe begründen
    • Eine Ausstellungsbescheinigung mit Mengenangabe
    • Eine Kopie der Einverständniserklärung für die angefragte Leistung

    Wenn das Kollegium positiv über diese Anfrage entscheidet, wird die Erstattung sofort an das Pharmaunternehmen entrichtet, somit zahlt der Patient nichts für sein Medikament.

Welche Leistungen übernimmt der Fonds im Ausland?

Der Besondere Solidaritätsfonds interveniert für Behandlungen im Ausland, die nicht rückerstattet werden sowie für Reise- und Aufenthaltskosten des Kranken und gegebenenfalls auch einer Begleitperson. Folgende Erstattungsbedingungen müssen erfüllt sein:

  • Medizinische Behandlungen
    • die Behandlung ist mit hohen medizinischen Kosten verbunden
    • die Leistung bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit
    • das experimentelle Stadium wurde überschritten
    • die Leistung besitzt einen anerkannten wissenschaftlichen Wert, d.h. die Wirksamkeit muss von offiziellen medizinischen Instanzen anerkannt sein
    • die Leistung ist lebenswichtig für den Patienten
    • die medizinischen Leistungen wurden vor Beginn der Behandlung von einem Facharzt für diese Krankheit verschrieben. Dieser muss in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt sein
    • es existiert keine gleichwertige alternative Behandlung in Belgien zum Zeitpunkt der Anfrage des Patienten
    • die Anfrage wurde vor Beginn der Behandlung vom Kollegium genehmigt
  • Reise- und Aufenthaltskosten des Patienten
    • der Behandlungsort ist mindestens 350 km Luftlinie von Brüssel entfernt. Es sei denn, ein ausführlicher medizinischer Bericht beweist die absolute Notwendigkeit einer Behandlung im näheren Ausland
    • die Erstattung der Reise- und Aufenthaltskosten wurde vor Antritt der Reise durch das Kollegium bestätigt
  • Reise- und Aufenthaltskosten der Begleitperson
    • der Patient ist jünger als 19 Jahre
    • der Patient ist 19 Jahre oder älter und ein ärztliches Attest begründet die Notwendigkeit einer Begleitperson
    • das Kollegium hat vor Antritt der Reise die Erstattung der Reise- und Aufenthaltskosten des Patienten und seiner Begleitperson bestätigt
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    Folgende Kosten werden NIE erstattet:

    • die Kosten, die durch Besuche der Familie oder durch Hin- und Rückfahrten auf Grund eines verlängerten Krankenhausaufenthaltes entstehen.
    • die Kosten für Mahlzeiten, Parkplatzgebühren, Taxi oder Autobahngebühr.

Wie erfolgt die Erstattungsanfrage?

Ein Antrag an den Besonderen Solidaritätsfonds muss vom Patienten oder von seinem gesetzlichen Vertreter per Einschreibebrief an den Vertrauensarzt der Krankenkasse gerichtet werden. Anträge für Leistungen, die länger als 3 Jahre zurückliegen, sind unzulässig. Der Vertrauensarzt prüft, ob die Akte zulässig und vollständig ist und leitet diese innerhalb von 30 Tagen an das Kollegium der Arztdirektoren weiter.

 

Falls erforderlich, kann das Kollegium zusätzliche Informationen bei der Krankenkasse anfordern. Jede Anfrage wird individuell überprüft. Das Kollegium entscheidet dann, welche Kosten übernommen werden und in welcher Höhe.

 

Spätestens 3 Monate nach Einreichen des vollständigen Antrags erhalten Sie eine Antwort. Diese Frist kann jedoch um 2 Monate verlängert werden, wenn das Kollegium zusätzliche Informationen benötigt. Die Krankenkasse erstattet die Kosten innerhalb von 15 Tagen nach der Entscheidung des Kollegiums der Arztdirektoren.

 

Wir helfen Ihnen gerne bei der Vervollständigung Ihres Antrags. Wenden Sie sich an Ihre Kontaktstelle. 

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Einspruch bei Ablehnung

Bei Ablehnung eines Antrages kann der Patient innerhalb von 3 Monaten ab der Mitteilung der Verweigerung Berufung beim Arbeitsgericht einreichen. Hierzu muss er eine begründete Klage per Einschreiben an das Arbeitsgericht senden, mit Beilage aller Dokumente, welche die Berufung begründen (z.B. medizinischer Bericht, Brief des Anwalts usw.).

Welche Belege sind erforderlich?

  • In Belgien
    • Die ärztliche Verordnung des Facharztes sowie ein detaillierter medizinischer Fachbericht: In diesem Bericht muss deutlich begründet werden, dass die betreffende Behandlung unbedingt erforderlich ist.
    • Eine Ehrenwörtliche Erklärung des Antragstellers, die beinhaltet, dass:
      • der Antragsteller seine Rechte für die beantragte Leistung im Rahmen des Besonderen Solidaritätsfonds wahrgenommen hat
      • der Patient keine Erstattung aus der gesetzlichen belgischen Krankenversicherung oder einer anderen beteiligten Gesellschaft (z.B. durch eine Privatversicherung) erhält
      • der Patient ausreichend Informationen von seinem Facharzt bezüglich der Vorteile und Risiken der angefragten Behandlung erhalten hat
      • der Arzt des Patienten die Möglichkeit einer alternativen Behandlung ausgeschlossen hat
    • Eine auf den Namen des Patienten ausgestellte detaillierte Rechnung oder eine ausführliche Kostenschätzung.
    • eine Lieferbescheinigung des Krankenhausapothekers (gilt nur für Implantate).

     

    Falls mehrere Leistungen von dem Antrag betroffen sind, so müssen für jede Leistung die entsprechenden Rechnungen beigefügt werden. Eine Rechnung darf auch mehrere Leistungen verschiedener Art auflisten.

  • Im Ausland
    • Die ärztliche Verordnung des Facharztes sowie ein detaillierter medizinischer Fachbericht:
      • In diesem Bericht muss deutlich begründet werden, dass die betreffende Behandlung unbedingt erforderlich ist
      • Es muss deutlich vermerkt sein, dass diese Leistung unter den gleichen Voraussetzungen in Belgien nicht möglich ist
      • Es muss klar definiert sein, um welche medizinische Behandlung es sich handelt und ob diese im Krankenhaus oder ambulant stattfindet
      • Außerdem sollte der genaue Ort, an dem die Behandlung stattfinden wird sowie deren Dauer und das Datum der Behandlung vermerkt sein
    • Eine Schätzung der Behandlungskosten, einen Schätzpreis des Flugtickets oder die Anzahl der voraussichtlich zurückgelegten Kilometer sowie eine Kostenschätzung der Aufenthaltsdauer.
    • Eine ehrenwörtliche Erklärung darüber, dass die Kosten nicht durch eine andere Versicherung erstattet werden sowie die Erklärung darüber informiert zu sein, dass die Ausstellung einer Genehmigung der Krankenkasse für eine Behandlung im Ausland nicht automatisch Anrecht auf den Besonderen Solidaritätsfonds gibt.
    • Eine Zustimmung des Vertrauensarztes über die belgische, internationale oder supranationale Gesetzgebung für eine Gesundheitsleistung im Ausland, wenn diese erforderlich ist.
    • Ein medizinisches Attest über die Notwendigkeit einer eventuellen Begleitperson über 18 Jahre. In diesem Fall werden die Fahrt- und Aufenthaltskosten für den Patienten und für seine Begleitperson erstattet. Für Personen unter 19 Jahre werden diese Kosten erstattet, ohne dass die Vorlage eines medizinischen Attestes notwendig ist.

Wie hoch ist die Erstattung?

Das Kollegium der Ärztedirektoren legt den Betrag im Rahmen der finanziellen Möglichkeiten des Besonderen Solidaritätsfonds fest.

  • Medizinische Behandlung in Belgien

    Chronisch kranke Kinder erhalten eine Beihilfe in Höhe ihrer reellen Ausgaben, wenn die jährliche Summe von 703,56 überschritten wird. Für die übrigen Fälle kann es sich um eine vollständige, eine pauschale oder eine proportionale Kostenübernahme handeln. Dies hängt von der Art der Behandlung ab.

  • Medizinische Behandlung im Ausland

    Medizinische Kosten

    Das Kollegium der Arztdirektoren bewilligt erst einen Betrag, wenn keine Erstattung im Rahmen eines internationalen S2-Scheins vorgesehen ist oder erst nach Anwendung der gesetzlichen Regelung für die Erstattung von Leistungen außerhalb des Staatsgebiets. Außerdem kommt der Besondere Solidaritätsfonds nie für Honorarzuschläge auf.

    Fahrtkosten

    Die Erstattung der Fahrtkosten von Privatwagen wird auf Basis eines Attestes mit Angabe der hinterlegten Kilometeranzahl vorgenommen (pauschale Entschädigung pro Kilometer). Es gilt nur der Weg vom Wohnsitz zur Pflegeanstalt.

     

    Transportmittel Finanzielle Unterstützung

    Öffentliches Verkehrsmittel 

    Gesamter Betrag des Tickets (Flugzeug oder Zug 2. Klasse)

    Privatwagen

    0,25 € pro Kilometer

    Ambulanz oder anderes medizinisches Transportmittel

    Reelle Unkosten, insofern ein medizinischer Bericht bescheinigt, dass dieses Transportmittel unbedingt notwendig war.

    Aufenthaltskosten

    Die Aufenthaltskosten werden in Form eines Pauschalbetrages rückerstattet. Diese belaufen sich auf maximal 40,00 € pro Nacht pro Person.

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Alle medizinischen Kosten sowie die Fahrt- und Aufenthaltskosten müssen durch Rechnungen belegt sein.