Erstattung der gesetzlichen Krankenversicherung

  • Allgemeine Erstattungsregeln für leichte Erkrankungen und Leiden

    Die Behandlung leichterer Erkrankungen, wie bspw. ein verrenkter Knöchel, ein steifer Hals oder Rückenschmerzen, fallen unter das allgemeine Erstattungssystem.

    Ärztliche Verordnung

    Für alle Behandlungen durch einen Kinesitherapeuten gilt: Sie benötigen eine ärztliche Verordnung, sei es vom Hausarzt oder vom Facharzt. Auf der Verordnung muss folgendes vermerkt sein:

    • die vom Arzt gestellte Diagnose
    • die Art der Behandlung
    • die Anzahl der verordneten Sitzungen

    Die Behandlung findet in der Regel in einer Praxis statt. In manchen Fällen kann der Patient diese aus medizinischen oder sozialen Gründen nicht aufsuchen, dann kann die Behandlung auch beim Patienten zuhause durchgeführt werden. Dies muss jedoch ausdrücklich auf der Verordnung vermerkt sein.

    Beginn der Behandlung

    Die Behandlung muss innerhalb von 2 Monaten ab der ärztlichen Verordnung oder nach der vom Arzt präzisierten Frist beginnen.

    Wie viele Sitzungen werden pro Jahr erstattet?

    Pro Kalenderjahr erstattet die gesetzliche Krankenversicherung 18 Sitzungen pro Leiden, maximal eine Sitzung pro Tag.

     

    Insgesamt können 3 x 18 Sitzungen pro Jahr erstattet werden. Es muss sich dabei jedoch um 3 verschiedene Leiden/Krankheiten handeln. Für die 2. und 3. Serie Behandlungen ist eine vorherige Genehmigung des Vertrauensarztes notwendig, um Anrecht auf die Erstattung zu haben. Der Therapeut kümmert sich um den Antrag.

    Sie benötigen für dasselbe Leiden mehr als 18 Sitzungen

    Benötigen Sie nach Ablauf der 18 Sitzungen weiterhin eine Behandlung durch den Kinesitherapeuten, so kann Ihr Arzt Ihnen zwar unbegrenzt weitere Sitzungen verschreiben, jedoch werden diese zu einem deutlich niedrigeren Tarif erstattet.

    Welche Leistungen werden nicht erstattet?

    • Akupunktur, Dry Needling, Fußreflexzonenmassage usw.
    • Dehnung der Wirbelsäule auf einem Tisch oder per Aufhängung
    • Leistungen ästhetischer oder hygienischer Art, wie z.B. Fitness, Sauna oder Solarium
    • die Vorbereitung und Begleitung im Rahmen einer sportlichen Aktivität
  • Erstattung bei funktionellen Erkrankungen

    Zu dieser Erstattungskategorie gehören Erkrankungen mit bestimmten schweren funktionellen Einschränkungen, die mehr als 18 Kinesitherapie-Sitzungen erfordern.

    Welche Erkrankungen?

    Das LIKIV hat eine sogenannte “Liste F” erstellt, auf der alle Krankheiten aufgeführt sind, für die mehr als 18 Sitzungen erstattet werden können. Dabei unterscheidet man zwischen 2 Arten von Funktionsstörungen.

     

    Akute Funktionsstörungen (Liste F a)

    Chronische Funktionsstörungen (Liste F b)

    Beispiel

    Orthopädische Beschwerden infolge eines Traumas oder eines schweren chirurgischen Eingriffs

    Chronische Müdigkeit, Fibromyalgie, Atemschwäche, Störungen in der psychomotorischen Entwicklung

    Erstattung

    60 Sitzungen, während einem Jahr, ab dem Tag der ersten Leistung. Nach diesem Jahr wird die akute Funktionsstörung nicht mehr als “akut” anerkannt.

    60 Sitzungen pro Kalenderjahr, während 2 Jahren.

    Beispiel: die erste Sitzung wurde am 12. April 2021 durchgeführt. 2021 ist somit das Leistungsjahr. Die Anfrage ist gültig bis zum 31.12.2022.

    Antrag an den Vertrauensarzt

    Bevor die Behandlung erstattet werden kann, muss Ihr Kinesitherapeut dem Vertrauensarzt der Freien Krankenkasse eine offizielle Mitteilung über Ihre Behandlung zusenden. Erfolgt keine Ablehnung, so ist die Mitteilung gültig. Dies können Sie auch im Online Büro unter “Anträge Vertrauensarzt” einsehen.

    Sie benötigen mehr als 60 Sitzungen

    Wurden innerhalb eines Erstattungsjahres 60 Kinesitherapie-Sitzungen durchgeführt, so können zwar weitere Sitzungen erstattet werden, allerdings zu einem niedrigeren Tarif.

    Neuerkrankung

    Tritt innerhalb der Gültigkeitsperiode eine neue Erkrankung auf, so kann parallel dazu eine gängige Behandlung von 18 Sitzungen oder, wenn notwendig, eine spezielle Behandlung von 60 Sitzungen durchgeführt werden. Dazu muss der Kinesitherapeut einen weiteren Antrag an den Vertrauensarzt stellen.

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    Wird Ihr Antrag auf Kinesitherapiestunden vom Vertrauensarzt abgelehnt, können Sie die Stunden dennoch in Anspruch nehmen. Sie erhalten allerdings eine geringere Erstattung.

  • Erstattung bei schweren Erkrankungen

    Für einige schwere Erkrankungen kann der Vertrauensarzt eine spezielle Genehmigung erteilen.

    Welche Erkrankungen?

    Das LIKIV hat eine sogenannte Liste E erstellt, auf der alle Erkrankungen aufgelistet sind. Darunter fallen unter anderem: Mukoviszidose, neurologische Störungen, schlimme Verbrennungen, Amputationen, rheumatische Arthritis usw.

    Erstattung

    Während der Genehmigungsperiode (höchstens 3 Jahre) ist die Anzahl Sitzungen unbegrenzt. In der Regel kann eine Pflegeleistung pro Tag erstattet werden. In besonderen Fällen aber auch 2 Behandlungen am Tag. Eine Bedingung hierfür ist, dass die 2. Behandlung mindestens 3 Stunden nach der ersten stattfinden muss.

    Antrag an den Vertrauensarzt

    Bevor die Behandlung beginnt, muss der behandelnde Arzt eine Anfrage an den Vertrauensarzt unserer Krankenkasse richten. Handelt es sich um den ersten Antrag, so wird folgendes beigefügt:

    • der Bericht eines Facharztes, in dem die Diagnose bestätigt wird;
    • ein medizinischer Bericht, in dem erläutert wird, welche kinesitherapeutische oder physiotherapeutische Behandlung angewandt werden soll.

    Verlängerungsantrag

    Sollte nach Ablauf des genehmigten Zeitraumes eine Fortsetzung der Behandlung notwendig sein, so muss ein Antrag auf Verlängerung an den Vertrauensarzt gestellt werden.

    Bericht des Kinesitherapeuten

    Mindestens einmal jährlich und nach jeder erneuten Verordnung muss der Kinesitherapeut einen Bericht über den Gesundheitszustand des Patienten erstellen und an den Arzt senden. 

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    Wird Ihr Antrag auf Kinesitherapiestunden vom Vertrauensarzt abgelehnt, können Sie die Stunden dennoch in Anspruch nehmen. Sie erhalten allerdings eine geringere Erstattung.

  • Perinatale Kinesitherapie

    Während oder nach einer Schwangerschaft haben Frauen die Möglichkeit, zusätzliche, spezifische Kinesitherapiebehandlungen in Anspruch zu nehmen.

    Was ist perinatale Kinesitherapie?

    Während der Schwangerschaft dient die Behandlung dazu, die werdende Mutter auf die Geburt vorzubereiten. Es werden Atemtechniken, Sitz- und Liegepositionen sowie die Art und Weise zu pressen geübt. Nach der Schwangerschaft dient die Behandlung dazu, die Geburt zu verarbeiten. Verletzte Muskelpartien sollen wieder aufgebaut und der Heilungsprozess somit beschleunigt werden.

    Wie viele Sitzungen werden erstattet?

    Die gesetzliche Krankenversicherung beteiligt sich an 9 perinatalen Behandlungen. Die Behandlungen können vor und/oder nach der Geburt stattfinden. Kinesitherapie während des Krankenhausaufenthaltes wird für diese begrenzte Anzahl nicht berücksichtigt. 

Tarife Kinesitherapie

Der Eigenanteil für eine Kinesitherapiesitzung variiert je nach Kategorie der Behandlung.

 

Behandlungskategorie Eigenanteil
Normalversicherte
Eigenanteil
Vorzugstarif
Schwere Erkrankungen

4,00 €

1,50 €

Funktionelle Erkrankungen

5,50 €

2,00 €

Andere Erkrankungen/Perinatale Kinesitherapie

6,25 €

2,50 €

15- bis 20-minütige Sitzung für alle Erkrankungen

2,00 €

1,00 €

Ausnahmen

In folgenden Fällen kann der Eigenanteil höher ausfallen als gesetzlich festgelegt:

  • Der Kinesitherapeut ist nicht konventioniert. Die Erstattung der Krankenkasse fällt dann geringer aus. Eine Ausnahme gilt für Personen mit Anrecht auf den Vorzugstarif.
  • Es handelt sich um eine Sitzung zu Hause und der Kinesitherapeut berechnet ein zusätzliches Fahrtgeld;
  • Die verordnete Sitzungsanzahl wurde überschritten;
  • Die Sitzung wurde auf Wunsch des Patienten vor 8 Uhr morgens oder nach 19 Uhr abends oder an Wochenenden oder Feiertagen durchgeführt.

Erstattung durch Hospitalia und Hospitalia Plus

Im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt, können die Kinesitherapiebehandlungen durch die Krankenhausversicherung übernommen werden, insofern Sie eines der Hospitalia-Produkten angeschlossen sind.

Erstattung durch Medicalia

Medicalia erstattet 75 % der gesetzlichen Eigenanteile. Beim Eigenanteil handelt es sich um die Kosten, die nach Abzug der Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung zu Ihren Lasten bleiben.