Die Maximale Gesundheitsrechnung soll die jährliche Summe der Eigenanteile in der Gesundheitspflege pro Haushalt begrenzen. Dieses System bietet vor allem einkommensschwachen Familien mit hohen medizinischen Ausgaben finanzielle Vorteile.

Prinzip der Maximalen Gesundheitsrechnung

Sobald die Summe der jährlich gezahlten Eigenanteile in der Gesundheitspflege einen bestimmten Grenzbetrag (proportional zum Einkommen) übersteigt, erstattet die Krankenkasse alle weiteren Eigenanteile für den Rest des laufenden Jahres.

Zwei Möglichkeiten der Kostenübernahme

Direkte Zahlung

Sie zahlen wie üblich dem Pflegeleistenden das vollständige Honorar und reichen die Pflegebescheinigungen bei uns ein. Ab dem Zeitpunkt, an dem Ihre Eigenanteile den Grenzbetrag erreichen, erhalten Sie von uns eine höhere Erstattung, und zwar den Betrag des gesamten gesetzlich vorgesehenen Honorars, anstelle der gewöhnlichen Teilerstattung.

Nachzahlung

Für Leistungen, die direkt mit der Krankenkasse (Drittzahlersystem) verrechnet werden, wie bspw. Laboruntersuchungen oder Scanner, zahlen Sie weiterhin Ihren Eigenanteil an das Krankenhaus oder an das Labor. Sobald wir die Kostenabrechnung seitens des Krankenhauses erhalten, erstatten wir Ihnen den Betrag Ihrer gesetzlichen Eigenanteile. Dies geschieht einmal monatlich.

Maximale Gesundheitsrechnung bei Krankenhausaufenthalt

Die Kosten eines Krankenhausaufenthalts werden immer per Drittzahlersystem abgerechnet. Haben Sie Anrecht auf die Maximale Gesundheitsrechnung, so zahlt die Krankenkasse sofort die gesetzlichen Eigenanteile direkt an das Krankenhaus.

 

Zu Ihren Lasten bleiben allerdings eventuelle Honorarzuschläge, die Anteile an den Arzneimitteln der Kategorien Cs, Cx und D sowie Leistungen, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden.

Maximale Gesundheitsrechnung in Apotheken

Apotheker werden automatisch darüber informiert, falls Sie Anrecht auf die Maximale Gesundheitsrechnung haben. In diesem Fall werden die gesetzlichen Eigenanteile der Medikamente ebenfalls sofort von der Krankenkasse übernommen.

Anwendung der Maximalen Gesundheitsrechnung

Das System der Maximalen Gesundheitsrechnung zählt die gesamten Eigenanteile aller Familienmitglieder zusammen und begrenzt diese auf einen jährlichen Höchstbetrag.

Automatische Überprüfung und Anwendung

Die Familiensituation wird jährlich zum 1. Januar, anhand der Daten des belgischen Nationalregisters, überprüft und gilt dann bis zum Jahresende als unverändert. Personen, die neu in das Nationalregister eingetragen werden (z.B. Neugeborene) werden dennoch berücksichtigt. Sie brauchen somit nichts zu unternehmen. Die Maximale Gesundheitsrechnung wird automatisch angewandt, sobald die Eigenanteile den für Ihr Einkommen festgelegten Grenzbetrag überschreiten.

Grenzbeträge zum 1. Januar 2020:

  • Maximale Gesundheitsrechnung nach Einkommen

    Die Maximale Gesundheitsrechnung nach Einkommen lässt sich auf jeden Haushalt anwenden. Berücksichtigt für diese Rechnung werden alle steuerbaren Nettoeinkommen des Haushaltes von vor drei Jahren. Für die Errechnung des Grenzbetrages für das Jahr 2021 werden bspw. alle Einkommen des Haushaltes aus dem Jahr 2019 berücksichtigt.

    Jährliches steuerbares Nettoeinkommen
    pro Haushalt
    Grenzbetrag der Eigenanteile
    pro Haushalt
    bis  19.420,20 € 487,08 €
    von 19.420,21 € bis  29.854,92 € 689,78 €
    von   29.854,93 € bis  40.289,65 € 1.082,40 €
    von  40.289,66 € bis  50.289,66 € 1.515,36 €
    über  50.289,67 € 1.948,32 €
  • Maximale Gesundheitsrechnung bei besonderem Sozialstatut

    Sobald die gezahlten Eigenanteile in einem Kalenderjahr den Gesamtbetrag von  487,08 € überschreiten, werden alle weiteren Eigenanteile kurzfristig erstattet. Dies gilt für:

    • Personen mit Anrecht auf den Vorzugstarif der Krankenkasse;
    • Kinder, die erhöhte Familienzulagen erhalten;
    • Behinderte, die eine Integrationszulage erhalten und für die das Sozialministerium einen Freibetrag für das Einkommen ihres Partners genehmigt hat;
    • Personen mit Anrecht auf eine Behindertenzulage.
  • Maximale Gesundheitsrechnung für Kinder unter 19 Jahren

    Für Kinder unter 19 Jahren ist ein separater Grenzbetrag vorgesehen: Die Summe der Eigenanteile der individuellen Pflege für ein Kind darf 689,78 € pro Jahr nicht überschreiten, unabhängig vom Einkommen des Haushaltes.

     

    Für ein Kind mit Behinderung liegt der Grenzbetrag sogar bei 487,08 € (siehe maximale Gesundheitsrechnung bei besonderem Sozialstatut).

  • Maximale Gesundheitsrechnung für Personen mit chronischem Leiden

    Für Personen mit einem chronischen Leiden wird der jeweilige Grenzbetrag der Eigenanteile um 106,12 € reduziert (was eine frühere Erstattung der Eigenanteile bedeutet), wenn:

    • die Person mit chronischem Leiden in den beiden vorhergehenden Jahren mindestens den Grenzbetrag von 487,08 € erreicht hat;
    • die Person das Statut „Person mit einem chronischen Leiden“ erhalten hat.

Berücksichtigte Eigenanteile

Das System der Sozialsicherheit deckt nicht alle Ausgaben in der Gesundheitspflege. Insbesondere einkommensschwache Familien oder Familien mit besonders hohen Ausgaben können deshalb mit finanziellen Problemen konfrontiert werden.

Folgende Eigenanteile werden für die Berechnung berücksichtigt:

  • Leistungen von Ärzten, Kinesitherapeuten, für häusliche Krankenpflege usw.
  • technische Leistungen (Labor, Röntgen, chirurgische Eingriffe …)
  • Geburten
  • Lieferung von Prothesen und Lieferzuschläge von Implantaten
  • Medikamente der Kategorien A, B, C, Fa und Fb
  • Pflege für berufliche Rehabilitation
  • Eigenanteile für bestimmte Arzneimittel der Kategorie D:
    • Schmerzmittel (Paracetamol mit oder ohne Kodein) für Patienten mit chronischen Schmerzen
    • aktives Verbandsmaterial für Patienten mit chronischen Wunden
  • Eigenanteile für die Tagespflege in einem allgemeinen Krankenhaus (ohne Zeitbegrenzung)
  • Eigenanteile für die Tagespflege in einer psychiatrischen Anstalt (bis zum 365. Tag)
  • Tagespauschale für Arzneimittel bei Krankenhausaufenthalt sowie bei Aufenthalt in einer psychiatrischen Anstalt
  • Alle Kosten für die Nahrungsaufnahme per Sonde (“Astronautennahrung”) bei Jugendlichen, die noch keine 19 Jahre alt sind
  • Pauschale für Notdienst
  • Magistrale Zubereitungenfür Personen, die nicht im Krankenhaus stationär aufgenommen sind
  • Arzneimittelpauschale in Höhe von 1,20 € für Personen, die sich in einem psychiatrischen Pflegehaus befinden
  • Grippeimpfung
  • Medizinisches Sauerstoff und Radio-Isotopen

Nicht berücksichtigte Beträge

  • Honorarzuschläge
  • Aufenthaltskosten im Alten- oder Pflegeheim
  • Kosten für nicht erstattbare Medikamente
  • Eigenanteile für Medikamente der Kategorien Cx, Cs, D
  • Eigenanteile für die Tagespflege ab dem 366. Tag in einer psychiatrischen Anstalt
  • Leistungen aus dem Ausland