Antrag auf Mitgliedschaft



 

Schritt 1: Ihre persönlichen Angaben

    Particulier         Entreprise, Association
Name*
Vorname*
Geburtsdatum* (tt/mm/jjjj)
Geschlecht*
Ihre Sprache*
Staatsangehörigkeit*
Nationalregisternummer*
Kontonummer IBAN  BIC
Telefonnummer
Fax Privat:  / 
Handy:
Telefon Arbeit:  / 
Fax Arbeit:  / 
E-Mail-Adresse*


Ihr Wohnsitz

Straße*
Nummer*
Postleitzahl*
Ort*
Land*
* Diese Felder müssen ausgefüllt werden.


Ihre Postadresse

Nur auszufüllen, falls sich Ihre Postadresse von der Wohnsitzadresse unterscheidet.

C/o
Straße
Nummer
Postfach
Postleitzahl
Ort
Land



Schritt 2: Ihre Eigenschaft als Antragsteller

Sie sind



Schritt 3: Ihre bisherige Krankenkasse

Zurzeit sind Sie:

bei einer belgischen Krankenkasse eingetragen.
in einer anderen belgischen Regelung für Gesundheitspflege eingetragen (Personal der SNCB, OSSOM, EU...).
Nutznießer einer ausländischen Sozialsicherheit.
bei keiner Krankenkasse eingetragen.



Schritt 4: Ihre Haushaltszusammensetzung

Ihr derzeitiger Familienstand



Ihre Kinder zu Lasten

Anzahl Kinder


Schritt 5: Gewünschte Krankenhaus- oder Zahnpflegeversicherung

Möchten Sie Mitglied der Krankenhausversicherung Hospitalia werden?

Ja  (» Ausführliche Informationen zu Hospitalia)
Ihre bisherige Krankenhausversicherung:
Nein

Möchten Sie Mitglied der Zahnpflegeversicherung Dentalia Plus werden?

Ja  (» Ausführliche Informationen zu Dentalia Plus)
Nein

Beiträge

Ihre Beiträge können Sie bequem und schnell durch unseren Beitragsrechner ausrechnen lassen. Die Beiträge sind in der Satzung der Krankenkasse, bzw. in der Satzung des Landesbundes, festgelegt und können durch die Generalversammlung der Krankenkasse jederzeit angepasst werden.




Schritt 6: Bestätigung

Alle erforderlichen Schritte für Ihren Antrag auf Mitgliedschaft sind nun abgeschlossen.

Bitte prüfen Sie ggf. nochmals alle Angaben, indem Sie über die Navigationsleiste oben auf den entsprechenden Schritt zurückkehren.

Nachdem Sie Ihren Antrag bestätigt haben, werden Ihnen alle notwendigen Unterlagen zum Download bereitgestellt. Senden Sie uns diese bitte unterschrieben zurück.


Ihre Unterlagen: Bestätigung

Senden Sie die ausgefüllten Antragsformulare bitte an die unten angegebene Adresse wieder zurück. Denken Sie bitte daran, jedes Formular zu unterschreiben. Wir danken für Ihre Geduld.

Antrag auf Mitgliedschaft

Sie können das Antragsformular hier herunterladen. Ihre angegebenen Daten wurden bereits eingefügt. Wenn Sie die Beitragszahlungen per SEPA-Lastschrift wünschen, können Sie uns dieses Formular ebenfalls unterschrieben zukommen lassen.

Antrag auf Mitgliedschaft bei Hospitalia/Dentalia Plus

Der Antrag auf Mitgliedschaft in Hospitalia oder Dentalia Plus besteht aus zwei Formularen. Zum einen gibt es das Antragsformular, welches bereits teilweise mit Ihren Angaben ausgefüllt wurde und zum anderen einen medizinischen Fragebogen, der pro Person ausgefüllt werden muss (nur für Hospitalia, nicht für Dentalia Plus).
Geben Sie im Antragsformular bitte an, welche Versicherung Sie wünschen (Hospitalia, Hospitalia Plus, Hospitalia Kontinuität oder Dentalia Plus). Blau markierte Felder können Sie, wenn notwendig, bearbeiten.

Noch Fragen?

Unsere Mitarbeiter stehen Ihnen gerne für Ihre Fragen oder bei Problemen zur Verfügung.

  Freie Krankenkasse
  Hauptstraße 2
  4760 Büllingen
  Belgien
  Tel.: 080 640 515
  Fax: 080 640 500
  E-Mail: info@freie.be