Welche Leistungen übernimmt der Besondere Solidaritätsfonds in Belgien?

Die erstattbaren Leistungen, die vom Besonderen Solidaritätsfonds genehmigt werden können, sind sehr unterschiedlich. In Belgien beziehen sich diese auf:

Für chronisch kranke Kinder können die gesamten zusätzlichen Kosten, die durch die medizinische Behandlung entstanden sind, von dem Besonderen Solidaritätsfonds übernommen werden, falls folgende Voraussetzungen gegeben sind:

  • das Kind leidet an einer der folgenden Erkrankungen:
    • Krebs;
    • Chronisches Nierenversagen, welches durch eine Peritoneal- oder Hämodialyse behandelt wird;
    • Eine andere lebensbedrohliche Krankheit, die eine Behandlung von mindestens 6 Monaten oder eine sich regelmäßig wiederholende Behandlung benötigt;
  • das Kind ist noch keine 19 Jahre alt;
  • die zusätzlichen Kosten innerhalb eines Jahres übersteigen die Summe von 689,78 €;
  • die Leistungen wurden durch einen Facharzt in diesem Bereich, im Rahmen eines Behandlungsplans, verschrieben.

Außerdem:

  • muss die verschriebene Pflegeleistung einen wissenschaftlichen Wert besitzen und die Wirksamkeit ausreichend anerkannt sein;
  • darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen;
  • muss ein Facharzt auf diesem Gebiet die Leistung verschrieben haben und die Behandlung leiten. Auch der behandelnde Arzt kann diese Leistung verschreiben, insofern sie vorher schon einmal im Rahmen eines Behandlungsplanes durch einen Facharzt verschrieben wurde. Diese Ärzte müssen in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) anerkannt sein.

Honorarzuschläge, Zuschläge für Einzelzimmer oder die Leihgebühr für medizinische Materialien wie z.B. für ein Krankenbett, werden nicht als medizinische Pflegeleistungen betrachtet. 

Die Leistung, die der Arzt verschrieben hat, ist selten und:
  1. mit hohen medizinischen Kosten verbunden;
  2. bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit;
  3. hat das experimentelle Stadium überschritten;
  4. besitzt einen anerkannten wissenschaftlichen Wert, d.h. die Wirksamkeit muss von offiziellen medizinischen Instanzen anerkannt sein;
  5. ist von einem Facharzt für diese Krankheit verordnet worden und dieser ist für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) autorisiert.

Außerdem darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen.

Die betreffende Krankheit ist selten und die verschriebene Leistung

  • ist mit hohen medizinischen Kosten verbunden;
  • bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit;
  • ist von einem Facharzt für diese Krankheit verordnet worden und dieser ist für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) autorisiert.

Außerdem:

  • müssen die offiziellen medizinischen Instanzen die Pflegeleistung als eine spezifische physio-pathologische Annäherung an diese seltene Erkrankung bezeichnen;
  • darf aus sozial-medizinischer Sicht im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung für die Vorsorge- oder Behandlung keine annehmbare Alternative bestehen.

Die verschriebene Leistung muss ganz spezifisch diese seltene Krankheit behandeln und nicht etwa Komplikationen oder Symptome, die für verschiedene Krankheiten gleich sind. Die Kosten für die Behandlung einzelner Symptome oder Komplikationen können nicht durch den Besonderen Solidaritätsfonds übernommen werden. Sie stellen keine „Seltenheit“ dar, selbst wenn sie ursprünglich auf eine seltene Krankheit zurückzuführen waren.

  • Die betreffende Krankheit ist selten und erfordert eine kontinuierliche und komplexe Behandlung, die mit hohen Kosten verbunden ist;
  • Sie bezieht sich auf eine lebensbedrohliche Krankheit.

Außerdem:

  • darf keine therapeutische Alternative im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung bestehen;
  • wurde die Pflegeleistung im Rahmen eines Behandlungsplans (präzise Beschreibung der Pflege) von einem Facharzt für diese Krankheit verschrieben, welcher für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) autorisiert ist.

Nicht jede Pflege wird automatisch rückerstattet. Nur Leistungen, welche alle Bedingungen erfüllen, werden berücksichtigt. Bei der Pflege muss es sich natürlich um medizinische Leistungen handeln.

Falls die Anfrage sich auf eine neuartige medizinische Leistung (nicht auf ein Medikament) bezieht, müssen folgende Voraussetzungen gegeben sein:

  • der Einsatz dieses neuartigen Gerätes oder der Pflegeleistung ist kostspielig und selten;
  • offizielle medizinische Instanzen müssen diese Behandlungsmethode als die einzige Therapiemöglichkeit anerkennen, die für die betreffende Krankheit in Frage kommt;
  • die medizinischen Leistungen oder Geräte müssen das experimentelle Stadium überschritten haben;
  • nachdem eine Auswertung zwischen dem Preis-Leistungsverhältnis erstellt wurde, muss ein deutlicher Mehrwert sichtbar sein;
  • der hierfür zuständige technische Rat muss eine Anfrage auf Auswertung des medizinischen Mehrwerts und/oder eine Anfrage auf Erstattung seitens der gesetzlichen Krankenversicherung für dieses medizinische Gerät oder diese medizinische Leistung erhalten haben;
  • die medizinische Leistung und/oder das Gerät müssen zum Zeitpunkt der Ausführung der Behandlung in einer Liste aufgeführt sein, die das Versicherungskomitee des LIKIV erstellt hat. Die Einschreibung in diese "begrenzte" Liste ermöglicht die Rückerstattung des Gerätes oder der medizinischen Leistung.
  • der Einsatz der neuartigen Behandlung oder des medizinischen Gerätes wurde durch einen Facharzt für diese Krankheit verschrieben, welcher für die Behandlung in der EU oder im Europäischen Wirtschaftsraum (EWR) autorisiert ist.

Unter "innovative medizinische Technik" ist jede medizinische Leistung - außer Arzneimittel - zu verstehen, die wirklich neuartig ist. Das heißt, ähnliche Leistungen mit gleicher Wirksamkeit dürfen noch nicht bestehen (z.B. neuartige Implantate oder medizinische Geräte).

Ihr behandelnder Facharzt kann eine Anfrage für die Einnahme eines innovativen Medikamentes stellen und zwar an den verantwortlichen Arzt, der das Programm des betreffenden Medikaments leitet.

Wenn diese Anfrage während einer laufenden Behandlung einer Patientengruppe mit der betreffenden Erkrankung gestellt wird, kann der verantwortliche Arzt eine individuelle Anfrage an das Kollegium der Arztdirektoren des LIKIV richten.

Der verantwortliche Arzt muss dafür folgende Unterlagen einreichen:

  • Eine Verordnung und den medizinischen Bericht, der den Therapieansatz, die Dosierung usw. beschreiben. Außerdem muss dieser Bericht Kriterien beinhalten, die den Einbezug des neuen Patienten in die bereits bestehende Patientengruppe begründen;
  • Eine Lieferbescheinigung, welche die Menge angibt;
  • Eine Kopie der "aufgeklärten Zustimmung" für die betreffende Leistung;

Wenn das Kollegium positiv über diese Anfrage entscheidet, wird die Erstattung sofort an das Pharmaunternehmen entrichtet, somit zahlt der Patient nichts für sein Medikament.

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